Legens doble rolle som advokat og portvakt i Fastlegeordningen. Evaluering av fastlegeordningen

Abstract

The Regular General Practitioner Scheme was introduced June 1st 2001. The aim of this study was to investigate how general practitioners (GPs) assess that the reform has influenced their discretionary decisions as gatekeepers. Data were gathered in 11 structured focus group interviews with 81 GPs and from questionnaires among the same informants. The interviews were conducted during the spring of 2002. Group discussions were recorded, transcribed and systematically analysed through coding and extraction of the informants’ statements. The quantitative data from the questionnaires were used for validation and supplement. After the reform the doctors generally experience increased and more visible competition, stronger pressure from patients and colleagues, as well as increased medical responsibility. They claim that this makes them less strict as gatekeepers as it now has become more important to keep patients satisfied. The informants indicated that this induces various changes in practice style, e.g. better accessibility and service and increased willingness to comply with the patients’ wishes. The GPs’ consciousness of the gatekeeper role and the incentives to consider public costs when making decisions have been weakened.

Studiens målsetning var å undersøke hvordan primærlegene forholder seg til sin doble rolle som pasientens «advokat» og helsevesenets «portvakt» og hvordan dette influeres av fastlegeordningen (FLO). Ved siden av å bedre kvalitet og tilgjengeligheten til helsetjenesten, var bedret effektivitet en viktig målsetning for FLO. Dette ble definert som en mer rasjonell utnyttelse av ressursene i primærhelsesektoren og vektlegging av prinsippet om at pasienter skal behandles på laveste effektive behandlingsnivå i helsetjenesten (LEON-prinsippet) (St meld nr 9 (1974–75). På bakgrunn av dette har en styrket primærlegens portvaktfunksjoner i den nye ordningen. Studien bygger på 11 gruppeintervjuer av til sammen 81 leger fra Hordaland og Oslo samt et kort spørreskjema fra de samme informantene. Intervjuene ble gjennomført i løpet av våren 2002. Diskusjonen ble tatt opp på bånd og transkribert og analysert kvalitativt. I tillegg svarte alle informantene på et kort spørreskjema. Resultatene indikerer at det er blitt viktigere for primærlegene å gjøre pasientene fornøyde og at legene i svært liten grad tenker og handler som portvakter. Dette kan sees som del av en generell trend i primærhelsesektoren, men funn fra intervjuene tyder på at tendensen er blitt forsterket i og med reformen. Studien finner flere forklaringer på hvorfor FLO virker svekkende på primærlegenes vilje til å være portvakt: Mye av forklaringen ser ut til å finnes i en økt bevissthet om konkurranse mellom fastlegene. Dette er sammensatt av flere faktorer: • Reell økt konkurranse på grunn av et relativt overskudd av fastleger i noen områder • Økt opplevelse av å være i konkurranse knyttet til bedret oversikt over pasientpopulasjonen gjennom listesystemet • En økonomisk ordning som knytter legenes inntekt direkte til pasientantallet. En annen forklaring på at primærlegene sier de er blitt mer ettergivende for pasientenes ønsker ligger i endrede holdninger hos pasientene. Legene oppfatter pasientene som mer kravstore og bevisste på at de har en makt i forhold til å være inntektskilde for fastlegen sin. Det se også ut til at det økte ansvaret som hviler på fastlegene spiller en rolle når legene strekker seg lenger for å innfri pasienters ønsker om tiltak. Fastlegene opplever at FLO endrer maktbalansen i lege-pasient-forholdet slik at pasienten har fått forholdsvis mer å si i de skjønnsmessige avgjørelsene om helsetiltak. Knyttet til dette er det blitt mer problematisk for fastlegene å fungere som portvakt i forhold til å begrense unødvendig bruk av helsevesenets ressurser. Dette er i tråd med myndighetenes målsetning om økt pasientdeltakelse, men ikke i henhold til målsetningen om mer rasjonell ressursbruk. Forfatterne mener at studien indikerer en mulig utilsiktet negativ effekt ved FLO som bør taes alvorlig og foreslår økt kontroll og oppfølging av fastlegenes aktivitets-profiler, som flere og bindende retningslinjer for forskrivning på blåresept og sentral innsamling av data fra elektronisk pasientjournal.