The Decentralized Path Challenged? Nordic Health Care Reforms in Comparison

Abstract

In this paper we present alternatives for describing and explaining the developments of Nordic health care in general and hospitals in particular. The backdrop is the Norwegian hospital reform of 2002, a reform that seems to part with predominant conceptions of health care as a local political responsibility. Although Norway, Sweden and Denmark appear to have been on similar pathways with a history of relatively decentralized and welfare-oriented health care systems, there are differences among them that should not be overlooked. The idea is to look at how slightly different development dynamics and actor constellations may produce different results, e.g. as a consequence of reforms. One question raised is whether current development patterns signify a break with the Nordic decentralized path in healthcare organization. We argue that it is necessary to understand how the decentralized path was created in each case in order to understand the dilemmas involved in the contemporary governances structures, with a possible trend towards the unmaking of the traditional model of decentralized welfare provision. We focus on the emergence of neo-liberal ideas such as purchaserprovider models, extended patients’ choice, and activity-based funding, and why such models and experiments gained a stronger impact in Sweden than in Norway and Denmark. Norway’s reform is a delayed reform, but it is also a reform pointing in a new direction. It was delayed in the sense that much of what is now introduced has been introduced previously in other countries, particularly in Sweden. The reform is also innovative, however, due to its emphasis on state ownership, and it thus represents a challenge to the Nordic decentralized model of health care. Denmark’s uniqueness consists in not having undertaken any major reform yet, although healthcare has become an increasingly contested topic in Denmark, and something may be about to happen. Concluding that reform dynamics has played out somewhat differently in each case, we discuss the prospects of an end of the decentralized political-professional regimes. The emerging regime, exemplified by Norway, may not accurately be described as a combination of ‘managers and markets’ (a term used to characterize the situation in the United States), but rather as a regime of managers and state enterprises that compete with each other under public-professional stewardship.

Temaet for artikkelen er helsereformer i Norden. Bakgrunnen er den norske sykehusreformen i 2002, en reform som tar farvel med ideen om at sykehusvesenet skal være et regionalt politisk ansvar. Spørsmålet som stilles er om denne reformen representerer et brudd med en veletablert nordisk tradisjon for desentralisert styring, og om forklaringen må søkes i de særegne forhold som preger Norge, eller om det dreier seg om mer allmenne tendenser som også gjør seg gjeldende i Sverige og Danmark. Sykehusstrukturen er ikke bare et resultat av statlig planlegging, men en konsekvens av en lang historisk utvikling, med et mangfold av lokale initiativer fra frivillige organisasjoner, kommuner og individuelle entreprenører. I perioden 1970–2000 var det imidlertid en utvikling i retning av at sykehusene ble regionale og politisk styrte prosjekter i alle tre land. Det utviklet seg etter hvert en dragkamp knyttet til om det var den politiske, medisinske eller bedriftsmessige logikken som skulle være styrende for utviklingen av helsetjenestetilbudet. I tråd med tendensen som beskrives som «New Public Management», kom bedriftstankegangen etter hvert på offensiven. Overgangen til en bedriftsforståelse kom tidligst og klarest i Sverige fra 1980-tallet og utover, mens det kan virke som om den lokale og medisinske forståelsen av sykehuset har vært mer seiglivet i Danmark og Norge. Inntil 2002 ligner Danmark mer på Norge enn Sverige med hensyn til reformtempo, ikke minst når det gjelder innføringen av tiltak i retning av bestiller-utfører-modeller og bedriftsorienterte modeller for styring av helsevesenet. Den norske reformen i 2002 representerer et brudd med det tidligere desentraliserte regimet, og tilsvarende strukturendringer er på vei i de andre nordiske land, selv om det ikke virker som man i Sverige og Danmark vil satse like mye på direkte statlig styring. Samlet sett må man kunne si at staten står sterkere enn noensinne i den nye styringsordningen i nordiske sykehus, noe som er et resultat av at helsesektoren har fått økt betydning, både som andel av statens totale virksomhet og som politisk tema. I den nye modellen for styring er det imidlertid et mål at sykehusene og avdelingene skal være selvstyrte enheter som kan styres «på avstand». Dette skal blant annet skje gjennom å utvikle et system for planlagt konkurranse, f.eks. gjennom innsatsstyrt finansiering og belønning i henhold til effektivitet, pasienttilstrømning og kvalitetsmål. Kanskje er det «kvasimarkedet» som best beskriver den nye tilnærmingen til sykehussektoren, delvis på bekostning av en utbredt forestilling om at den nordiske modellen for organisering av helsetjenestene er offentlig, desentralisert og demokratisk.