| dc.description.abstract | Det er en viktig målsetning i den nasjonale helsepolitikken at det skal være lik tilgang til helsetjenester, uavhengig av personlig økonomi og bosted. Dagens legevaktordning, der befolkningen tilbys et lokalt forankret akuttilbud organisert som en del av primærhelsetjenesten, er viktig for oppnåelsen av dette målet. Rammebetingelser i form av organisering, regulering og avlønningsordninger er aktuelle virkemidler myndighetene kan ta i bruk for å styre tjenesten. De avlønningsordninger som er mest aktuelle i legevakt, er ordninger med fast lønn, ordninger med aktivitetsbaserte takster, og eventuelle kombinasjoner av disse. I helsetjenesten er det ofte langt flere mål enn det er virkemidler. Dette er også tilfelle innen legevakt. Det er ønskelig at kombinasjonen av organisering og avlønningsform muliggjør og oppmuntrer klinikere til å levere trygge og gode tjenester på en effektiv måte, bidrar til ønsket prioritering av oppgaver og pasientgrupper, og samtidig sørger for tilfredsstillende rekruttering av leger – og da særlig fastleger – til legevakt. I kapittel 2 diskuterer vi egenskaper ved fastlønn og takstbaserte ordninger. En av de viktigste konklusjonene er at takstbaserte ordninger i større grad enn fastlønn vil kunne medføre prioriteringsvridninger hvis det er avvik mellom relative takster og relative kostnader. Slike prioriteringsvridninger vil i særlig grad kunne oppstå i tilfeller der det er stor heterogenitet blant pasientene og der det er stort mangfold i typer av arbeidsoppgaver. Vi fant videre at overgang til fastlønn kan tenkes å påvirke rekrutteringen til legevakt positivt siden inntektsusikkerheten som kombinasjonen av beredskapstilskudd og takster medfører, vil bortfalle. En slik virkning vil naturligvis ikke bare være betinget av avlønningens form men også av avlønningens nivå. Avlønning med kombinasjon av beredskapstilskudd og takster gir i dag vesentlig mindre inntekt per tidsenhet i mindre sentrale kommuner enn i sentrale kommuner. Nyere undersøkelser tyder på at yngre leger i større grad foretrekker fastlønn enn hva deres eldre kolleger gjør. Dersom inntekt til kommunen tillegges mindre vekt enn inntekt til en selv, vil nivået på legevaktens anstrengelser forventes å være mindre ved fastlønn enn ved takstavlønning. Alt annet likt vil vi dermed forvente at effektiviteten i form av antallet takstbaserte tjenester per tidsenhet vil være større ved takstbasert avlønning enn ved fastlønn. En ulempe ved takstbasert avlønning kan være at behandlingen blir for rask med fare for dårlig kommunikasjon og feilbehandling. Det vil dermed kunne være en avveining mellom gjennomstrømning av pasienter og kvalitet i behandlingen. Det er vanskelig, med utgangspunkt i en økonomisk analyse, å gi et entydig svar på om en overgang fra takstbasert avlønning til fastlønn generelt er å foretrekke. En viktig grunn til dette er store forskjeller mellom kommuner med hensyn til sentralitet, befolkningstetthet, geografi og reiseavstander. Lav befolkningstetthet i en del kommuner tilsier at legevaktene vil måtte utføre mer sammensatte oppgaver siden det er mindre rom for arbeidsdeling enn hva tilfellet er i de store byene. En hovedkonklusjon fra diskusjonen om økonomiske insentiver i legevakt er derfor at det er vanskelig å utforme et avlønningssystem for legevakt som passer like godt i alle landets kommuner. Det kommunale mangfoldet kan altså ha som implikasjon at det er fordelaktig med noe lokal tilpasning av avlønningssystemer. Dersom fastlønn skulle bli en viktig avlønningsform i framtidens legevaktordning, kan det være hensiktsmessig med lokal tilpasning av fastlønnen. Trolig vil det i enkelte områder være nødvendig med relativt høy fastlønn for å sikre rekrutteringen. For å skaffe systematisk kunnskap om bruk av alternative avlønningsformer ved legevaktsarbeid ble det i samarbeid med Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin gjennomført en spørreunder-søkelse der samtlige av landets 190 legevakter ble invitert til å delta. Kartleggingen ble gjennomført ved bruk av epost og et internettbasert skjema. Totalt deltok 133 (70 %) av legevaktene i første del av kartleggingen. Av disse svarte 44 % at det ikke ble benyttet noen form for fastlønn ved deres legevakt, mens 56 % svarte at de hadde fastlønnsordninger ved deres legevakt. I utvalget var det 38 % som svarte at de benytter fastlønnsordning der man følger SFS 2305, mens 19 % oppga at de benytter fastlønn som er forankret gjennom en lokal særavtale. For å innhente informasjon om erfaringer og vurderinger av fastlønn for legevaktsarbeid kontaktet vi i en oppfølgingsundersøkelse de legevaktene som svarte at de hadde ordninger med fastlønn til legevaktlege, og la fram totalt 18 påstander knyttet til ulike aspekter ved fastlønn som vi ba om respons på. Totalt var det 48 av de aktuelle 75 legevakter (64 %) som besvarte vurderingsspørsmålene. Tre påstander som respondentene mente omhandlet særlig viktige momenter var: Påstand (16): «Fastlønn legger til rette for en riktigere prioritering av pasienter, basert på medisinskfaglige (og ikke økonomiske) vurderinger». Her svarer 45,8 % at de er «Helt enig», mens kategoriene «Delvis enig» og «Helt enig» til sammen utgjør 62,5 % av respondentene. Påstand (3): «Fastlønn bidrar til å bedre kommunens styring med driften». Her svarer 45,8 % «Helt enig» mens 66,7 % svarte at de var enten «Delvis enig» eller «Helt enig». Påstand (12): «Legevaktleger med fastlønn kan også anvendes til å følge opp pasienter i kommunale akuttsenger». Hele 66,6 % av respondentene svarer at de er «Delvis enig» eller «Helt enig» i denne påstanden. Respondentene ble også bedt om å vurdere en påstand om hvorvidt alle typer legevaktarbeid bør være fastlønnet: Påstand (17): «Alle typer legevaktarbeid bør være fastlønnet». Her svarte flertallet av respondentene enten «Helt enig» (33,3 %) eller «Delvis enig» (29,2 %) I arbeidet med rapporten ble det søkt etter internasjonal litteratur om bruk av fastlønn i legevaktarbeid. Omfanget av internasjonal litteratur som tar for seg problemstillingen er svært begrenset. Det kan se ut til at aktivitetsbaserte takster er den vanligste formen for betaling i systemer der primærleger yter legevakttjenester. Vi fant ingen studier med metodekvalitet som gjør det mulig å trekke klare og robuste slutninger om kausale virkninger av å innføre fastlønn for legevaktarbeid. Dette skyldes blant annet den generelle utfordring som gjør seg gjeldende ved analyser av avlønningssystemer, nemlig at det vanligvis er vanskelig å gjennomføre kontrollerte forsøk med avlønningssystemer. De fleste gjennomførte studier av avlønningssystemer i helsetjenesten er derfor såkalte før-etter studier. Vi refererer til to case som baserer seg på endring i avlønningsordning fra fastlønn til aktivitetsbaserte takster, det ene i britisk allmennpraksis i 1967, det andre i forbindelse med den tyske gjenforeningen. De empiriske resultatene tyder i all hovedsak på at aktivitetsbasert avlønning er assosiert med et større volum. Den knappe litteraturen om avlønning i legevakt gjør at den mer generelle litteraturen om legers tilpasning til økonomiske insentiver kan være nyttig i diskusjonen. De tre vanligste måter å betale primærleger på er fastlønn, aktivitetsbaserte takster og per capita betaling. Resultater fra økonomisk analyse og empiriske studier tyder på at de alle tre har svakheter. Det synes å være konsensus i den helseøkonomiske litteraturen om at et virkemiddel for å ta hensyn til svakhetene ved de alternative betalingsformer er å bruke kombinasjoner av flere betalingsformer for å sikre at tjenestevolumet som blir levert er i tråd med samfunnets ønsker. | en_US |
